2021年12月9日8時(shí)20分許,，位于鑒湖街道的紹興盛浩建材有限公司輕鋼廠房施工現(xiàn)場(chǎng),，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）規(guī)定和越城區(qū)人民政府授權(quán),，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，會(huì)同區(qū)公安分局,、區(qū)建設(shè)交通局,、區(qū)總工會(huì)和鑒湖街道辦事處等區(qū)級(jí)部門和單位，同時(shí)邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委（監(jiān)委）共同組成事故調(diào)查組（調(diào)查組名單詳見附件1）,，全面開展事故調(diào)查處理工作,。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī),、實(shí)事求是,、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察,、調(diào)查取證,、查閱資料和綜合分析，查明了事故經(jīng)過和原因,，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見、防范措施及整改建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：
一,、工程項(xiàng)目及相關(guān)單位基本情況
（一）工程概況
紹興盛浩建材有限公司（以下簡(jiǎn)稱：盛浩公司）輕鋼廠房，由盛浩公司向棲鳧村村委租賃土地建造,，用于石料加工設(shè)備的放置,。盛浩公司與紹興市越友鋼結(jié)構(gòu)有限公司（以下簡(jiǎn)稱：越友公司）于2021年11月1日簽訂鋼結(jié)構(gòu)工程施工合同，確定該鋼結(jié)構(gòu)工程由越友公司承建,。2021年11月2日,，越友公司與唐文明個(gè)人簽訂鋼結(jié)構(gòu)清工分包合同，由唐文明負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安裝,。
（二）相關(guān)單位基本情況
盛浩公司,。注冊(cè)地址為浙江省紹興市越城區(qū)鑒湖街道謝墅村紹甘線旁營(yíng)業(yè)房305室,，法定代表人為王法根，成立于2021年3月10日,，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91330602MA2JRYE07D,。經(jīng)營(yíng)范圍包括一般項(xiàng)目：建筑用石加工；建筑材料銷售(除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外,，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)),。許可項(xiàng)目：礦產(chǎn)資源（非煤礦山）開采。
越友公司,。注冊(cè)地址為紹興市東湖鎮(zhèn)五聯(lián)工業(yè)園區(qū),，法定代表人為陳關(guān)友，成立于2002年5月14日,，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91330602739223974E,。經(jīng)營(yíng)范圍包括生產(chǎn)、加工：鋼構(gòu)件,、金屬制品,、通訊鐵塔。
二,、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）死者基本情況
郭 濤,，男，漢族,，身份證號(hào)碼：520202******19921X,，住址：貴州省盤縣。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成的善后處理,、財(cái)產(chǎn)等直接經(jīng)濟(jì)損失費(fèi)用合計(jì)約138萬元,。
三、事故經(jīng)過及救援情況
因事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)無視頻監(jiān)控,，事故調(diào)查組結(jié)合詢問筆錄及現(xiàn)場(chǎng)勘查情況，對(duì)事故經(jīng)過情況描述如下：
2021年12月9日7時(shí)許,，郭濤同工友吳進(jìn)帥開始進(jìn)行屋面夾心巖棉板的安裝工作,，當(dāng)天的主要工作任務(wù)是將汽車起重機(jī)吊上來的夾心巖棉板定位后，安裝固定在屋面上,。兩人通過設(shè)置在鋼結(jié)構(gòu)立柱上的梯子爬上屋面后,，站在大梁上等候吊上來的板材。8時(shí)20分許,，汽車起重機(jī)將一塊夾心巖棉板吊至屋面,，郭濤上前準(zhǔn)備解開綁在巖棉板上的繩子卸下巖棉板。當(dāng)時(shí)郭濤右腳踩在了巖棉板上,，由于巖棉板未固定,，無法承受其重量,，導(dǎo)致巖棉板滑落。郭濤下意識(shí)抱住巖棉板,，但由于巖棉板已失穩(wěn),，連同郭濤一起從屋面滑出墜落至地面。由于從高處墜落,，導(dǎo)致郭濤身體受創(chuàng),，頭、口,、鼻出血,，失去意識(shí)。后工友李建華撥打120和110,，120到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行診斷,，確認(rèn)郭濤死亡。越城區(qū)應(yīng)急管理局在接到110平臺(tái)接轉(zhuǎn)的警情后,，及時(shí)組織人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng),，了解事故傷亡等相關(guān)情況，聯(lián)合鑒湖街道辦事處勘查事故現(xiàn)場(chǎng),，做好現(xiàn)場(chǎng)保護(hù),，并要求相關(guān)單位立即停止施工。同時(shí)第一時(shí)間向區(qū)兩辦和市應(yīng)急管理局上報(bào)了事故信息,。
四,、事故勘查相關(guān)情況
1.經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查發(fā)現(xiàn)，事發(fā)項(xiàng)目位于鑒湖街道解南公路2#二期地塊邊坡與場(chǎng)地平整綜合治理工程配套臨時(shí)用地,，事發(fā)區(qū)域位于盛浩公司輕鋼廠房施工現(xiàn)場(chǎng),，事發(fā)點(diǎn)位于鋼結(jié)構(gòu)屋面。
2.屋面離地高度約為18米,，據(jù)了解郭濤當(dāng)時(shí)沒有佩戴安全帽和安全繩,。
五、事故原因分析
（一）直接原因
調(diào)查組結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘查,、查閱臺(tái)賬,、相關(guān)人員詢問筆錄等對(duì)事故原因分析論證，認(rèn)為造成事故的直接原因是：郭濤安全意識(shí)淡薄,，未辨識(shí)現(xiàn)場(chǎng)不安全因素,，違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》3.0.5[1]等規(guī)定，在進(jìn)行高處作業(yè)時(shí)未佩戴安全帶等防護(hù)用品,，最終導(dǎo)致事故發(fā)生,。
（二）間接原因
1.工程存在“層層轉(zhuǎn)包”現(xiàn)象。越友公司承包輕鋼廠房工程后，以清工分包名義將整個(gè)工程的施工轉(zhuǎn)包給唐文明,，同時(shí)“以包代管”,，未安排人員對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行管理。
2.相關(guān)單位管理“嚴(yán)重缺位”,。工程開工至事故發(fā)生,，越友公司未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行管理，未對(duì)相關(guān)人員開展安全教育,、交底,、培訓(xùn)，未向作業(yè)人員提供必要的安全防護(hù)用品,。盛浩公司作為建設(shè)單位,，對(duì)越友公司管理不到位，未安排人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)開展安全檢查,。
3.現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂,。施工現(xiàn)場(chǎng)除了安裝工人和汽車起重機(jī)司機(jī)外，無安全員等管理人員在場(chǎng)進(jìn)行管理,，導(dǎo)致工人存在不佩戴安全帶等違章作業(yè)行為,，且無人進(jìn)行提醒和制止。
六,、事故性質(zhì)認(rèn)定
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定,，這是一起因從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，未正確使用安全防護(hù)用品,，相關(guān)單位安全管理不到位導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故,。事故類別為高處墜落。
七,、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）建議免于責(zé)任追究人員
郭 濤,，死者。安全意識(shí)淡薄,，未辨識(shí)現(xiàn)場(chǎng)不安全因素,，未正確使用安全防護(hù)用品，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,。鑒于其已在事故中死亡,，建議免于責(zé)任追究。
(二）越友公司及責(zé)任人處理意見
1.越友公司,。未切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,。安全管理,、安全檢查,、教育培訓(xùn)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,。建議越城區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條[2]規(guī)定,，對(duì)其進(jìn)行處理,。
2.陳關(guān)友，法定代表人,。未切實(shí)履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)職責(zé),。未有效督促公司及項(xiàng)目部管理人員落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未按要求開展定期和專項(xiàng)安全檢查,，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,。建議越城區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條[3]規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行處理,。
（三）盛浩公司及責(zé)任人處理意見
1.盛浩公司,。未切實(shí)履行建設(shè)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任。未對(duì)承包單位越友公司的安全生產(chǎn)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào),、管理,，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。該公司違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款的規(guī)定,，建議越城區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款[4]規(guī)定,，對(duì)其進(jìn)行處理。
2.勞黎明,，現(xiàn)場(chǎng)直接負(fù)責(zé)的主管人員,。未有效組織本單位工程人員對(duì)越友公司加強(qiáng)安全管理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,。建議越城區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款[5]規(guī)定,，對(duì)其進(jìn)行處理。
3.陳煥祥,，安全員,。未切實(shí)履行專職安全員安全生產(chǎn)職責(zé)。對(duì)作業(yè)人員安全管理,、安全教育不到位,。對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,。責(zé)成盛浩公司依照公司規(guī)章制度對(duì)其進(jìn)行內(nèi)部處理，并將處理結(jié)果于收到事故報(bào)告批復(fù)后一個(gè)月內(nèi)報(bào)越城區(qū)應(yīng)急管理局備案,。
（四）屬地街道相關(guān)責(zé)任人處理意見
鑒湖街道辦事處未切實(shí)履行屬地監(jiān)管責(zé)任,，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促越友公司排除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)本事故發(fā)生負(fù)有屬地監(jiān)管責(zé)任,。建議鑒湖街道辦事處對(duì)建管辦主任何堅(jiān)和工作人員王雪峰依照內(nèi)部相關(guān)規(guī)定作出處理,，并將處理結(jié)果于事故報(bào)告批復(fù)后一個(gè)月內(nèi)報(bào)越城區(qū)應(yīng)急管理局備案。
八、防范措施及建議
針對(duì)事故暴露出的問題,，為深刻汲取事故教訓(xùn),，舉一反三，有效防范和堅(jiān)決遏制類似事故發(fā)生,，提出以下建議措施,。
（一）盛浩公司作為建設(shè)單位，要充分發(fā)揮建設(shè)單位在工程施工過程中的全面管理職能,，切實(shí)做好對(duì)施工單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)管理工作,。
（二）越友公司作為施工總承包單位，要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,，嚴(yán)格按法律法規(guī)及規(guī)范要求進(jìn)行施工，加強(qiáng)安全檢查及人員教育培訓(xùn),，確保不再發(fā)生類似事故,。
（三）鑒湖街道要舉一反三，加強(qiáng)對(duì)在建工程的安全監(jiān)管,，持續(xù)加大安全生產(chǎn)巡查檢查力度,，發(fā)現(xiàn)安全隱患要及時(shí)督促相關(guān)責(zé)任主體進(jìn)行整改，發(fā)現(xiàn)有違法違規(guī)行為的,，要及時(shí)依法查處,，切實(shí)消除各類事故隱患。
附件：1.事故調(diào)查組成員名單
紹興盛浩建材有限公司
“12·9” 高處墜落事故調(diào)查組
2022年2月21日
1.《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》3.0.5：高處作業(yè)人員應(yīng)根據(jù)作業(yè)的實(shí)際情況配備相應(yīng)的高處作業(yè)安全防護(hù)用品,，并應(yīng)按規(guī)定正確佩戴和使用相應(yīng)的安全防護(hù)用品,、用具。
2.《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故,，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外,，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款,；（二）發(fā)生較大事故的,，處一百萬元以上二百萬元以下的罰款；（三）發(fā)生重大事故的,，處二百萬元以上一千萬元以下的罰款,；（四）發(fā)生特別重大事故的，處一千萬元以上二千萬元以下的罰款,。發(fā)生生產(chǎn)安全事故,，情節(jié)特別嚴(yán)重、影響特別惡劣的,，應(yīng)急管理部門可以按照前款罰款數(shù)額的二倍以上五倍以下對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位處以罰款,。
3.《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé),，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的,，處上一年年收入百分之四十的罰款；（二）發(fā)生較大事故的,，處上一年年收入百分之六十的罰款,；（三）發(fā)生重大事故的，處上一年年收入百分之八十的罰款,；（四）發(fā)生特別重大事故的,，處上一年年收入百分之一百的罰款。
4.《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位未與承包單位,、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者未在承包合同,、租賃合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，或者未對(duì)承包單位,、承租單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào),、管理的，責(zé)令限期改正,，處五萬元以下的罰款,，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處一萬元以下的罰款；逾期未改正的,，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓,。
5.同上。