2021年9月9日10時(shí)35分許,，位于靈芝街道的杭紹臺(tái)高速公路工程紹興金華段機(jī)電工程第HST-JD03標(biāo)段發(fā)生一起高處墜落事故,，造成1人死亡。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）規(guī)定和越城區(qū)人民政府授權(quán),，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭,，會(huì)同區(qū)公安分局,、區(qū)建設(shè)交通局、區(qū)總工會(huì)和靈芝街道辦事處等區(qū)級(jí)部門和單位,，同時(shí)邀請(qǐng)市交通運(yùn)輸局和區(qū)紀(jì)委（監(jiān)委）共同組成事故調(diào)查組,，全面開展事故調(diào)查處理工作。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),、依法依規(guī),、實(shí)事求是,、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察,、調(diào)查取證,、查閱資料和綜合分析，查明了事故經(jīng)過(guò)和原因,，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見、防范措施及整改建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：
一,、工程項(xiàng)目及相關(guān)單位基本情況
（一）工程概況
杭紹臺(tái)高速公路工程紹興金華段機(jī)電工程第HST-JD03標(biāo)段（以下簡(jiǎn)稱：杭紹臺(tái)機(jī)電03標(biāo)段），主要工作內(nèi)容為杭紹臺(tái)高速公路工程紹興金華段,，起訖樁號(hào)為K0+000～K115+350范圍內(nèi)收費(fèi)系統(tǒng)的施工完成、試運(yùn)行及相應(yīng)的培訓(xùn)與測(cè)試,、缺陷責(zé)任期缺陷修復(fù)及保修期保修等,。杭紹臺(tái)機(jī)電03標(biāo)段事發(fā)位置位于K6+020處,。建設(shè)單位為紹興市交通建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱：市交建公司）,；施工總承包單位為北京云星宇交通科技股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱：云星宇公司）；設(shè)備供應(yīng)單位為揚(yáng)州市路安新型材料有限公司（以下簡(jiǎn)稱：路安公司）,；監(jiān)理單位為北京泰克華誠(chéng)技術(shù)信息咨詢有限公司（以下簡(jiǎn)稱：泰克華誠(chéng)公司）,。
（二）相關(guān)單位基本情況
1.路安公司。 注冊(cè)地址位于儀征市大儀鎮(zhèn)工業(yè)集中區(qū),，法定代表人為朱士炳,，成立于2015年05月12日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91321081338950476Y,，所屬行業(yè)為化學(xué)原料和化學(xué)制品制造業(yè),，經(jīng)營(yíng)范圍包含：聚氨酯橋架、交通器材,、電纜支架,、路燈桿,、高桿燈、龍門架,、交通標(biāo)志桿,、標(biāo)志牌、燈具,、LED產(chǎn)品,、太陽(yáng)能電池組件,、通用電子產(chǎn)品、工藝品（不含象牙及其制品）,、不銹鋼制品,、安全設(shè)備生產(chǎn)與銷售；鋼制電桿,、通訊桿設(shè)計(jì),、制造、銷售,、安裝,；太陽(yáng)能產(chǎn)品、金屬制品,、電線電纜,、機(jī)電設(shè)備、建筑材料,、裝飾材料及輔助設(shè)備銷售,；亮化工程施工；技術(shù)推廣服務(wù),；應(yīng)用軟件服務(wù),；鍛件加工；照明景觀設(shè)計(jì),；燈具研發(fā)；機(jī)械設(shè)備設(shè)計(jì),、研發(fā),；計(jì)算機(jī)軟硬件,、物聯(lián)網(wǎng)智能照明管理系統(tǒng)研發(fā)與銷售,；土建工程施工；道路普通貨物運(yùn)輸,；本公司自產(chǎn)產(chǎn)品售后,、安裝服務(wù)；自營(yíng)和代理各類商品及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)（國(guó)建限定企業(yè)經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的商品及技術(shù)除外）,。
2.云星宇公司,。注冊(cè)地址位于北京市豐臺(tái)區(qū)海鷹路1號(hào)院2號(hào)樓11層,、12層,，法定代表人樊進(jìn)超，成立于1997年4月23日,，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91110000633795210K,，經(jīng)營(yíng)范圍為公路和城市道路,、橋梁、隧道,、停車場(chǎng)的交通工程中的電子與機(jī)電系統(tǒng)和安全設(shè)施系統(tǒng)的工程承包（建筑工程除外）,、設(shè)計(jì)、咨詢,、培訓(xùn),；技術(shù)開發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓,、技術(shù)咨詢,、技術(shù)服務(wù)；人才培訓(xùn),；銷售開發(fā)后的產(chǎn)品,、機(jī)械電器設(shè)備（未取得專項(xiàng)許可的項(xiàng)目除外）；設(shè)備安裝工程施工（貳級(jí)）,；經(jīng)營(yíng)本企業(yè)和成員企業(yè)自產(chǎn)產(chǎn)品及技術(shù)出口業(yè)務(wù),；本企業(yè)和成員企業(yè)生產(chǎn)所需的原輔材料、儀器儀表,、機(jī)械設(shè)備,、零配件及技術(shù)的進(jìn)口業(yè)務(wù)（國(guó)家限定公司經(jīng)營(yíng)和國(guó)家禁止進(jìn)出口的商品除外）；經(jīng)營(yíng)進(jìn)料加工和“三來(lái)一補(bǔ)”業(yè)務(wù),。（企業(yè)依法自主選擇經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目,，開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)；依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后依批準(zhǔn)的內(nèi)容開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng),；不得從事本市產(chǎn)業(yè)政策禁止和限制類項(xiàng)目的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。本工程項(xiàng)目經(jīng)理為梁耀,。
3.市交建公司。注冊(cè)地址為浙江省紹興市越城區(qū)鳳林西路135號(hào)7-10樓,，成立于2017年06月06日，法定代表人為陶建軍,，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91330600MA29CA1WXB，所屬行業(yè)為建筑裝飾,、裝修和其他建筑業(yè),，經(jīng)營(yíng)范圍包含：交通基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),、管理,；交通基礎(chǔ)設(shè)施相關(guān)附屬設(shè)施和產(chǎn)業(yè)的投資,、建設(shè),；城市基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；工程咨詢（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）,。
4.泰克華誠(chéng)公司。注冊(cè)地址為北京市海淀區(qū)志新村小區(qū)海泰大廈806號(hào),，成立于2001年07月24日,，法定代表人為高興華，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91110108802118705R,，經(jīng)營(yíng)范圍包含：經(jīng)濟(jì)貿(mào)易咨詢,；工程技術(shù)咨詢；工程監(jiān)理,；技術(shù)服務(wù),、技術(shù)咨詢、技術(shù)檢測(cè),。本工程總監(jiān)理工程師為孫衛(wèi)平,。
二、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）死者基本情況
馬慶平,，男,，漢族，身份證號(hào)：321084********7412,，住址：江蘇省高郵市天山鎮(zhèn)********,，為路安公司工作人員。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成的善后處理,、財(cái)產(chǎn)等直接經(jīng)濟(jì)損失費(fèi)用合計(jì)約130萬(wàn)元,。
三、事故經(jīng)過(guò)及救援情況
因事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)視頻監(jiān)控,，事故調(diào)查組結(jié)合詢問筆錄及現(xiàn)場(chǎng)勘查情況,，對(duì)事故經(jīng)過(guò)情況描述如下：
2021年9月9日，材料供應(yīng)商（路安公司）廠長(zhǎng)屠國(guó)喜派王明圣,、馬慶平與葛芝寶3人來(lái)杭紹臺(tái)高速項(xiàng)目查看現(xiàn)場(chǎng),，復(fù)核構(gòu)配件與現(xiàn)場(chǎng)門架的尺寸，看是否符合安裝要求,。到達(dá)杭紹臺(tái)高速裕民路附近的K6+020點(diǎn)位后,，馬慶平與葛芝寶2人爬上門架前去進(jìn)行復(fù)核工作，王明圣留在橋面上進(jìn)行其他工作。上午10時(shí)30分左右,，馬慶平從門架上滑倒掉落在地面上,，葛芝寶發(fā)現(xiàn)后大聲呼叫王明圣,，見王明圣沒有反應(yīng)后,，葛芝寶從門架上爬下來(lái)，跑到王明圣邊上告知其馬慶平從門架上掉落,。隨后王明圣上前查看,，發(fā)現(xiàn)馬慶平此時(shí)趴在路面上，頭在南,、腳在北,，已經(jīng)不省人事了，王明圣立即撥打120急救電話,，撥打120急救電話時(shí)為10時(shí)36分，并打電話通知了路安新材料的老板朱士炳和廠長(zhǎng)屠國(guó)喜,。10時(shí)48分許,，120救護(hù)車趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，將馬慶平送往了紹興市中心醫(yī)院,，后在醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡,。越城區(qū)應(yīng)急管理局在接到110平臺(tái)接轉(zhuǎn)的警情后,，及時(shí)組織人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，了解事故傷亡等相關(guān)情況,，聯(lián)合靈芝街道辦事處勘查事故現(xiàn)場(chǎng),，做好現(xiàn)場(chǎng)保護(hù),，并要求相關(guān)單位立即停止施工。同時(shí)第一時(shí)間向區(qū)兩辦和市應(yīng)急管理局上報(bào)了事故信息,。
四,、事故勘查相關(guān)情況
1.經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查發(fā)現(xiàn),，事發(fā)項(xiàng)目位于杭紹臺(tái)高速裕民路附近,，事發(fā)位置位于杭紹臺(tái)高速路路面上，死者馬慶平是從門架上摔落至高速路面,，門架上有一側(cè)無(wú)防護(hù)措施,。
2.門架離地高度約5.5米左右，據(jù)了解馬慶平當(dāng)時(shí)戴了安全帽和安全帶,，但安全繩沒有掛在門架上,，調(diào)查人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，馬慶平的安全帽仍在高速路面上,。
五,、事故原因分析
（一）直接原因
調(diào)查組結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱臺(tái)賬,、相關(guān)人員詢問筆錄等對(duì)事故原因分析論證,，認(rèn)為造成事故的直接原因是：馬慶平安全意識(shí)淡薄，未辨識(shí)現(xiàn)場(chǎng)不安全因素,，違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》3.0.5等規(guī)定,，未正確使用安全帶等防護(hù)用品，最終導(dǎo)致事故發(fā)生,。
（二）間接原因
1.現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位,。路安公司未與相關(guān)人員簽訂勞動(dòng)合同，在組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核等相關(guān)工作前,，未開展針對(duì)性安全交底和崗前教育,。在進(jìn)行高處臨邊作業(yè)時(shí)，未在臨空側(cè)設(shè)置臨時(shí)防護(hù)措施,，未督促作業(yè)人員正確使用安全帶等防護(hù)用品,。云星宇公司對(duì)路安公司安全管理不到位，在路安公司進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核時(shí)未安排人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理,，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除現(xiàn)場(chǎng)安全事故隱患。
2.安全監(jiān)理不到位,。泰克華誠(chéng)公司對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)缺乏有效管理,，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促施工單位排除現(xiàn)場(chǎng)安全事故隱患,。
3.市交建公司未有效發(fā)揮建設(shè)單位全面管理作用，對(duì)施工,、監(jiān)理單位安全管理不到位,。
4.市交通工程管理中心對(duì)該項(xiàng)目的安全生產(chǎn)監(jiān)管存在漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，督促建設(shè),、施工,、監(jiān)理等相關(guān)單位的隱患排查整治不夠徹底。
六,、事故性質(zhì)認(rèn)定
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定,，這是一起因從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄,，未正確使用安全防護(hù)用品,，相關(guān)單位安全管理不到位導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故類別為高處墜落,。
七,、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）建議免于責(zé)任追究人員
馬慶平，死者,。安全意識(shí)淡薄,，未辨識(shí)現(xiàn)場(chǎng)不安全因素，未正確使用安全防護(hù)用品,，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,。鑒于其已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究,。
(二)路安公司及責(zé)任人處理意見
1.路安公司,。未切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。安全管理,、安全檢查,、教育培訓(xùn)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,。建議越城區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定,，對(duì)其進(jìn)行處理。
2.朱士炳,，法定代表人,。未切實(shí)履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)職責(zé)。未有效督促公司及項(xiàng)目部管理人員落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度,，未按要求開展定期和專項(xiàng)安全檢查,，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議越城區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定,，對(duì)其進(jìn)行處理,。
（三）云星宇公司及責(zé)任人處理意見
1.云星宇公司。對(duì)設(shè)備供應(yīng)承包單位路安公司安全管理不到位，未安排人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款的規(guī)定,，建議越城區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行處理,。
2.梁耀,，項(xiàng)目經(jīng)理。未有效組織本單位工程管理人員對(duì)路安公司加強(qiáng)安全管理,，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款的規(guī)定，建議越城區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款規(guī)定,，對(duì)其進(jìn)行處理,。
3.姚明忠，安全員,。未切實(shí)履行專職安全員安全生產(chǎn)職責(zé),。對(duì)作業(yè)人員安全管理、安全教育不到位,。對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位,，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,。責(zé)成云星宇公司依照公司規(guī)章制度對(duì)其進(jìn)行內(nèi)部處理,，并將處理結(jié)果于收到事故報(bào)告批復(fù)后一個(gè)月內(nèi)報(bào)越城區(qū)應(yīng)急管理局備案。
（四）泰克華誠(chéng)公司及相關(guān)人員處理意見
1.泰克華誠(chéng)公司,。未切實(shí)履行監(jiān)理單位安全生產(chǎn)管理職責(zé),。對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)缺乏有效管理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,。建議越城區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定,，對(duì)其進(jìn)行處理。
2.孫衛(wèi)平,，項(xiàng)目總監(jiān),。未切實(shí)履行總監(jiān)理工程師安全生產(chǎn)職責(zé)。對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位,，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,。責(zé)成泰克華誠(chéng)公司依照公司規(guī)章制度對(duì)其進(jìn)行內(nèi)部處理，并將處理結(jié)果于收到事故報(bào)告批復(fù)后一個(gè)月內(nèi)報(bào)越城區(qū)應(yīng)急管理局備案,。
（五）市交建公司及相關(guān)人員處理意見
略
（六）市交通工程管理中心相關(guān)人員處理意見
略
八,、防范措施及建議
針對(duì)事故暴露出的問題，為深刻汲取事故教訓(xùn),，舉一反三,，有效防范和堅(jiān)決遏制類似事故發(fā)生,，提出以下建議措施。
（一）市交建公司作為建設(shè)單位,，要充分發(fā)揮建設(shè)單位在工程施工過(guò)程中的全面管理職能,，切實(shí)做好對(duì)施工、監(jiān)理單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)管理工作,。
（二）云星宇公司作為施工總承包單位,，要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,，嚴(yán)格按法律法規(guī)及規(guī)范要求進(jìn)行施工,，加強(qiáng)安全檢查及人員教育培訓(xùn)，確保不再發(fā)生類似事故,。
（三）泰克華誠(chéng)公司作為監(jiān)理單位,，要切實(shí)加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)檢查、管理,，發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)存在安全隱患的,，要督促施工單位及時(shí)整改,，發(fā)現(xiàn)不安全的施工行為要立即制止,，防范事故發(fā)生。
（四）交通運(yùn)輸主管部門要舉一反三,，加強(qiáng)對(duì)在建工程的安全監(jiān)管,，持續(xù)加大安全生產(chǎn)巡查檢查力度，發(fā)現(xiàn)安全隱患要及時(shí)督促相關(guān)責(zé)任主體進(jìn)行整改,，發(fā)現(xiàn)有違法違規(guī)行為的,，要及時(shí)依法查處，切實(shí)消除各類事故隱患,。
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“9·9” 高處墜落事故調(diào)查組
2021年11月11日